租賃房屋合同范本

承租方(以下簡稱乙方)____________身份證號碼：__________________________

甲、乙雙方通過友好協商，就房屋租賃事宜達成協議如下：

一、租賃地點及設施

1.租賃地址：_______________路________弄________號_______室；房型規格_________；居住面積平方_________米；

2.室內附屬設施：

A：電器：_______________________________________

B：家俱：_______________________________________

二、租用期限及其約定

1.租用期限：甲方同意乙方租用______年；自_____________年________月___日起至_____________年________月___日；

2.房屋租金：每月_________________元人民幣；

3.付款方式：按____________支付，另付押金____________元，租房終止，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

第一次付款計___________________元人民幣；

4.租賃期內的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛生治安費由乙方支付，物業管理，房屋修繕等費用由甲方支付；

5.租用期內，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同，收回房屋使用權、乙方需擔全部責任，并賠償甲方損失。

(1)乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的；

(2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的；

(3)乙方無故拖欠房屋租金達______天；

(4)連續三個月不付所有費用的。

三、雙方責任及義務

1.乙方須按時交納水、電、煤、電話等費用，并務必將以上費用帳單交給甲方，甲方須監督檢查以上費用；

2.無論在任何情況下，乙方都不能將押金轉換為房屋租金；

3.在租用期內，甲方必須確保乙方的正常居住，不得將乙方租用的房屋轉租(賣)

3.在租用期內，甲方必須確保乙方的正常居住，不得將乙方租用給任何第三者；或在租賃期內房租加價；

4.租用期滿后，乙方如需繼續使用，應提前一個月提出，甲方可根據實際情況，在同等條件下給予優先；

5.在租賃期內，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協議的，必須提前一個月通知對方，協商后解除本協議；

6.乙方入住該物業應保持周圍環境整潔做好防火防盜工作，如發生事故乙方應負全部責任；

7.乙方不得擅自改變室內結構，并愛惜使用室內設施，若人為損壞的將給予甲方相應賠償；如發生自然損壞，應及時通知甲方，并配合甲方及時給予修復。

四、其它事項

其它未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，協商不成按有關現行法規辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。

本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，簽字后即行生效。

(如：入住時的水電煤字數。)

出租方：________________承租方：________________

聯系電話：________________聯系電話：________________

________________年______月____日

租賃房屋合同范本篇2

合同登記（備案）號：_____________

出租方（甲方）：_____________________

地址：_______________________________

郵編：_______________________________

委托代理人：_________________________

地址：_______________________________

郵編：_______________________________

承租方（乙方）：_____________________

地址：_______________________________

郵編：_______________________________

營業執照或身份證號碼：_______________

委托代理人：_________________________

地址：_______________________________

郵編：_______________________________

依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國城市房地產管理法》、《深圳經濟特區房屋租賃條例》及其實施細則的規定，經甲、乙雙方協商一致，訂立合同。

第一條 甲方將位于深圳市_________區__________路_________房地產（以下簡稱租賃房地產）出租給乙方使用。租賃房地產建筑面積共計_________ 平方米，建筑物總層數_________。

租賃房地產權利人：__________________；房地產權利證書或者證明其產權（使用權）的其他有效證件名稱、號碼_________；

第二條 租賃房地產的單位租金按房地產面積每平方米每月人民幣_________元（大寫：___________元）計算，月租金總額為人民幣_________元（大寫：_________元）。

第三條 乙方應于年月日前交付首期租金，金額為人民幣_________元（大寫：__________元）。

第四條 乙方應于：

□每月_________日前；

□每季度第_________個月_________日前；

□每半年第_________個月_________日前；

□每年第_________個月_________日前；

向甲方交付租金；甲方收取租金時，應向乙方開具稅務發票。

第五條 乙方租用租賃房地產的期限自年月日起至年月日止。

前款約定之期限不得超過批準的土地使用年限，超出部分無效。由此造成的損失，雙方有約定的，從其約定；沒有約定的，由甲方承擔。

第六條 租賃房地產用途：

乙方將租賃房地產用于其他用途的，須經甲方書面同意，并按有關法律、法規的規定，向房地產主管部門申請改變房地產使用用途，經批準后方可按批準用途改變。

第七條 甲方應于年月日前將租賃房地產交付乙方使用，并辦理有關移交手續。

甲方遲于前款時間交付租賃房地產，乙方可要求將本合同有效期順延，雙方應書面簽字確認并報合同登記機關備案。

第八條 交付租賃房地產時，雙方應就租賃房地產及其附屬設施的當時狀況、附屬財產等有關情況進行確認，并在附頁中補充列明。

第九條 甲方交付租賃房地產時，可向乙方收取不超過三個月租金數額的租賃保證金，即人民幣_________元（大寫：_____元）。

甲方收取租金保證金，應向乙方開具收據。

甲方向乙方返還保證金的條件：

1．_____________________________________________

2．_____________________________________________

3．_____________________________________________

□只滿足條件之一。

□全部滿足。

1．_____________________________________________

2．_____________________________________________

3．_____________________________________________

第十條 租賃期間，甲方負責支付租賃房地產所用土地的使用費及基于房地產租賃產生的稅款、房屋租賃管理費、費；乙方負責按時支付租賃房地產的水電費、衛生費、房屋（大廈）管理費、_________費等因使用租賃房地產所產生的其他費用。

第十一條 甲方應確保交付的租賃房地產及其附屬設施能實現租賃目的，并保證其安全性符合有關法律、法規或規章的規定。

因甲方的故意或過失，致使乙方在租賃房地產內受到人身或財產損害，乙方有權向甲方請求相應賠償。

第十二條 乙方應合理使用租賃房地產及其附屬設施，并不得利用租賃房地產從事違法行為；對乙方正常、合理使用租賃房地產，甲方不得干擾或者妨礙。

發生特別緊急情況必須立即進行維修的，乙方應先行代為維修并及時將有關情況通知甲方。

第十四條 因乙方使用不當或不合理使用，導致租賃房地產或其附屬設施出現或發生妨礙安全、損壞或故障等情形的，乙方應及時通知甲方并負責維修或賠償。乙方拒不維修或賠償，可經合同登記機關備案后，由甲方代為維修，相關維修費用由乙方承擔。

第十五條 本合同有效期內，甲方或乙方對租賃房地產進行改建、擴建或裝修的，甲、乙雙方應另行簽訂書面協議。

前款規定之情形，按規定須經有關部門批準的，應報請批準后方可進行。

第十六條 

□租賃期間，乙方可將租賃房地產全部或部分轉租予他人，并到房屋租賃主管機關辦理登記手續。但轉租期限不得超過本合同約定之租賃期限；

□乙方不得將租賃房地產全部或部分轉租予他人。但在租賃期間，經甲方書面同意，乙方可憑該同意轉租的書面證明到房屋租賃主管機關辦理登記手續。但轉租期限不得超過本合同約定之租賃期限；

□租賃期間，乙方不得將租賃房地產全部或部分轉租予他人。

第十七條 本合同有效期內，甲方需轉讓租賃房地產的部分或全部產權的，應在轉讓前一個月書面通知乙方。乙方在同等條件下有優先購買權。

租賃房地產轉讓他人的，甲方有責任在簽訂轉讓合同時告知受讓人繼續履行本合同。

第十八條 本合同有效期內，發生下列情形之一的，允許解除或變更本合同：

（一）發生不可抗力，使本合同無法履行；

（二）政府征用、收購、收回或拆除租賃房地產；

（三）甲、乙雙方協商一致。

第十九條 出現下列情形之一時，甲方可就因此造成的損失，

□向乙方請求損害賠償；

□不予退還租賃保證金；

□乙方支付違約金人民幣_________元（大寫：__________元）。

（一）乙方拖欠租金達_________天（__________________個月）以上；

（二）乙方拖欠可能導致甲方損失的各項費用達_________ 元以上；

（三）乙方利用租賃房地產進行非法活動，損害公共利益或者他人利益的；

（四）乙方擅自改變租賃房地產結構或者用途的；

（五）乙方違反本合同第十四規定，不承擔維修責任或支付維修費用，致使房地產或設備嚴重損壞的；

（六）未經甲方同意及有關部門批準，乙方擅自將租賃房地產進行裝修；

（七）乙方擅自將租賃房地產轉租第三人的。

第二十條 出現下列情形之一時，乙方可就因此造成的損失，

□向甲方請求損害賠償；

□請求甲方雙倍退還租賃保證金；

□甲方支付違約金人民幣_________元（大寫：__________________元）

（一）甲方遲延交付租賃房地產_________天（__________________個月）以上；

（二）甲方違反本合同第十一條第一款約定，使乙方無法實現承租目的的；

（三）甲方違反本合同第十三條規定，不承擔維修責任或支付維修費用的；

（四）未經乙方同意或有關部門批準，甲方將租賃房地產進行改建、擴建或裝修。

乙方自甲方收到通知至乙方獲得賠償期間，不需向甲方交付租金。

第二十一條 本合同終止后，乙方應于日內遷離及交回租賃房地產，并保證租賃房地產及附屬設施的完好（屬正常損耗的除外），同時結清應當由乙方承擔的各項費用并辦理有關移交手續。

乙方逾期不遷離或不返還租賃房地產的，甲方有權收回租賃房地產，并就逾期部分向乙方收取雙倍租金。

第二十二條 本合同約定之租賃期間屆滿，乙方需繼續租用租賃房地產的，應于租賃屆滿之日前個月向甲方提出續租要求；在同等條件下，乙方對租賃房地產有優先承租權。

甲、乙雙方就續租達成協議的，應重新訂立合同，并到合同登記機關重新登記。

第二十三條 本合同約定的各項條款，甲乙雙方均須自覺履行，如一方違約，按合同約定承擔相應違約責任。

第二十四條 甲、乙雙方可就本合同未盡事宜在附頁中另行約定；附頁之內容作為本合同的一部分，經雙方簽章后與本合同具有同等效力。

甲、乙雙方在租賃期間對本合同內容達成變更協議的，須到原合同登記機關登記。經登記的協議與本合同具有同等效力。

第二十五條 甲、乙雙方就本合同發生的糾紛，應通過協商解決；協商解決不成的，可提請本合同登記機關調解；調解不成的，可向

□深圳仲裁委員會申請仲裁；

□中國國際經濟貿易仲裁委員會深圳分會申請仲裁；

□人民法院提起訴訟。

（以上糾紛解決方式由雙方協商選擇一種，并在相應□內打“√”）

第二十六條 本合同自簽訂之時起生效。

甲、乙雙方應自簽訂本合同之日起十日內到主管機關進行登記或備案。

第二十七條 本合同以中文文本為正本。

第二十八條 本合同一式_________份，甲方執________份，乙方執______份，合同登記機關執_______份，有關部分執份_____。

甲方（簽章）：__________________________

法定代表人：____________________________

聯系電話：______________________________

銀行帳號：______________________________

委托代理人（簽章）：____________________

簽訂日期：_________年_______月________日

乙方（簽章）：__________________________

法定代表人：____________________________

聯系電話：______________________________

銀行帳號：______________________________

委托代理人（簽章）：____________________

簽訂日期：_________年_______月________日

登記或備案人（簽章）：__________________

合同登記（備案）機關（簽章）：__________

簽訂日期：_________年_______月________日

（附頁）

合同如有未盡事宜，經雙方協定可增加附件，附件具有同等的法律效力。

特別提示

1．本合同示范文本是依據或參照《中華人民共和國民法典》、《深圳經濟特區房屋租賃條例》及其《實施細則》和其他相關法律、法規的規定擬訂的，當事人可以約定采用。

2．簽訂合同之前，當事人雙方應當仔細閱讀合同，經雙方協商可對合同條款的內容作增刪。

3．在簽訂合同前，出租人應當向承租人出示房地產權利證明書或者證明其擁有房地產權的其他有效證件以及能證明出租人身份或者法律資格的證明。房地產委托他人代管的還需提供授權委托書；共有房地產出租的，須提供所有共有人同意出租證明和授權委托書；承租人應當向出租人出示出租人身份證明或者法律資格證明。

4．當事人應按自愿、公平、誠實信用的原則訂立合同，任何一方不得將自己的意志強加給另一方；任何第三人不得非法干預。

5．當事人簽訂、履行合同均應依法進行，不得違反法律有效程序規定或從事違法行為。

6．本合同一經簽訂，對雙方當事人具有法律約束力。當事人須按照雙方約定履行自己的義務，非經法定或約定不得擅自變更或解除合同。

7．合同中由當事人自行填寫的內容，均應當用鋼筆、毛筆、簽字筆填寫并簽字或蓋章確認。

8．本合同文本部分條款中有空白處（以下劃線標出），可供當事人約定；還有部分條款可供當事人選擇（以□標出）。

9．本合同為示范文本，當事人可以對條款內容進行選擇、補充、填充、修改。合同簽訂后，未被修改的內容及當事人填寫的內容（經當事人雙方簽字或蓋章確認）視為本合同約定內容。

10．本合同中選擇、補充、填充、修改內容以手寫項的效力優先。

11．簽訂本合同后，雙方當事人應當及時共同到房地產租賃管理主管部門辦理登記、備案。

12．租賃雙方當事人可根據實際需要決定本合同原件的份數并在簽訂合同時認真核對，確保各份合同相互之間內容一致；在任何情況下，雙方當事人都應各自持有至少一份合同原件。

13．本合同內容發生重大變更、解除及合同文本遺失的，當事人應及時到原登記機關辦理相關手續。

深圳市房屋租賃管理辦公室制

房地產租賃合同登記（備案）須知

一、辦理房地產租賃合同登記（備案）需提交的資料；

（一）房地產權利證書或者證明其產權（使用權）的其他有效證件（提供原件并留復印件）；

（二）出租人、承租人身份證明或者法律資格證明，包括：

1．單位

機構設立文件或營業執照（提供原件并留復印件）。

法定代表人證明書原件。

法定代表人身份證（提供原件并留復印件）及授權委托書原件（境外當事人的委托書應按規定經過公證或者認證）。

2．個人

出租人身份證明或者法律資格證明（提供原件并留復印件）。

如出租房地產用途為住宅的、承租人為育齡婦女（20至49歲），則還須提供經現居住地鎮（街道）計生部門查驗合格的流動人口婚育證明。

（三）房地產委托他人代管的須提供授權委托書、代管人身份證明；共有房地產出租的，須提供所有共有人同意出租證明和授權委托書。

（四）房地產租賃合同。

二、關于房地產租賃合同備案的說明：

根據《深圳經濟特區房屋租賃條例》第六條、第七條第二款的規定，出租房屋不能按照條例規定登記的，當事人應持出租房屋的有關資料及當事人身份證明，到區主管機關辦理備案。

租賃房屋合同范本篇3

出租方(甲方)

承租方(乙方)

甲乙經協商，甲方將____間____層共計______平米門面房租給乙方經營________。雙方就租賃事宜達成合約，具體如下：

一、房屋地址：________________________________。

二、租賃期限自_____年___月___日至____年___月___日止，租賃為___年。

三、租賃價格：_________________________________。

四、付款時間約定_______________________________。

五、合同到期后由甲方方驗房并檢查乙方經營期間有無物業、工商等不良欠款，無糾葛后由甲方退給乙方。

六、租賃期間此房所產生的一切費用由乙方承擔(水、電、暖物業費、攤位費、衛生費等)。

七、乙方在租賃期間需轉讓，必須提前1個月通知甲方，經甲方同意方可，并收取一定金額的轉讓費。

八、乙方要對房屋進行裝修改造必須在物業和甲方允許條件內施工不得損壞房屋結構固定設施，裝修費用由乙方承擔。

九、合同期滿后，同等條件乙方可優先承租，乙方續租不成，一切裝修后形成的固定設施如：地板、門窗、燈具、樓梯扶手、爐灶排煙設施等，乙方無條件完好留給甲方，反之，乙方必須給甲方將房屋恢復原狀。

十、乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同，收回房屋。

(1)乙方擅自將房屋轉租、轉讓、抵押或轉借或另作其他經營。

(2)乙方利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的。

(3)乙方到期沒有按時交納各種費用的，包括約定的房租繳付時間。

十一、本合同一式____份，雙方各執____份，雙方簽字后生效，如有單反違約由違約方承擔違約責任及損失。

附：電卡一張、天然氣壁掛爐一件、營業房門鑰匙。

甲方： 身份證號碼： 電話：

乙方： 身份證號碼： 電話：

年 月 日

租賃房屋合同范本篇4

甲方：____________

乙方：____________

根據《中化人民共和國》有關規定，為明確業主與租客的權利義務關系，經協商簽訂本合同。

一、甲方將在________________________________乙方使用，出租期________年______月___日。

二、租金定為月租_________元正，每月水電費按租客的分表實際計算。衛生費及政府有關部門向外來人員收取的費用均由乙方負責。押金_________元，住滿____個月退房可退押金。

三、乙方在簽訂本約后先交____個月租金和本月租金作按金，每月日前繳交上個月的所用水、電費和當月的租金，如拖欠超過____天，甲方有權要乙方遷出該屋，不退回乙方所交按金。另乙方在本合同居期末滿前遷出，不退回按金，水電按表計收。

四、乙方在租賃期，不能在屋內干任何違反國家法律及當地居住條例的行為。否則后果自負。也不能自行轉給他人居住，如有違反上述條例，甲方有權利終止合同，不退回按金。

五、乙方要愛護屋內任何財物，如有損壞要照價賠償，乙方進住該屋的一切裝修，間隔入墻固定物件在遷出時不能拆回搬走，全部歸甲方所有。

六、乙方在居住期內，如有費用未付清及損壞財物所造成的費用，甲方有權在乙方的按金內扣除。

七、要注重衛生，不得隨意將雜物丟出屋外，如有多次違反所雇傭清潔工人費用由違者負擔。嚴禁飼養動物，寵物。樓梯屬消防通道，嚴禁堆放任何東西，如勸____次仍不改進，將由業主雇員強行清理，費用由乙方負責。

八、甲方交樓時給乙方的大門及房門鎖匙共條，期滿遷出時必須如數交回業主。

九、本合同一式兩份，一份甲方，另一份乙方。

甲方(簽章)：______________

乙方(簽章)：______________

________年______月___日________年______月___日

租賃房屋合同范本篇5

甲方：產權人：

乙方：承租人：

本著自愿、平等、合法的原則，乙方已充分了解該房屋的情況，經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同，以資共同遵守。

一、轉讓費

甲乙雙方簽訂合同后，乙方應向甲方支付人民幣（大寫：__________）的轉讓費。

二、租賃時間

甲方應出租__租賃期為_年。也就是，來自____如重新簽訂合同，在同等條件下，乙方有繼續租賃的優先權。

三、租金和支付方式

租金租金年租金人民幣______________元，大寫。合同一經簽訂，乙方應向甲方支付一年租金。如果乙方逾期未支付租金，乙方將自動違約并放棄租賃權，甲方有權解除合同。

四、其他費用

租賃期內，乙方營業相關的`稅費、水、電、氣、清潔衛生、門前“三包”乙方自行向代收部門繳納相關代理費和天然氣使用費及安裝費。

五、租賃期未滿，甲方不得無故要求解除合同，否則將賠償另一方一年的租金人民幣___元，如果合同期滿前乙方不繼續出租該房屋的，應提前兩個月向甲方提出退房。

六、合同簽訂后，乙方可以在不損壞甲方房屋結構的情況下進行二次裝修。合同終止時，屬于乙方裝修活動的部分可以拆除（墻、屋頂、樓板不能拆除）。在裝修過程中，乙方不得損壞雙方鄰居的墻壁，否則由乙方負責爭議。

七、乙方出租門面時，只擁有出租權和出租后的使用權，無權以任何形式抵押或出售甲方產權人的門面。租賃結束后，甲乙雙方以書面合同為準，雙方簽字生效。

八、乙方不得在房屋內存放危險品，如因違約導致災害發生，乙方應承擔一切賠償責任，在運營期間，如遇盜竊、消防安全等問題，乙方應自行解決。

九、因不可抗力因素（如地震、戰爭等）造成的損失。），甲乙雙方服從大局，自行無條件解除合同，雙方互不賠償。如遇市政規劃拆遷，甲方應提前通知乙方，并退還乙方剩余租金。

十、租金為人民幣__元。

十一、本合同未盡事宜，雙方可另行協商，補充協議經雙方簽字后與本合同具有同等效力。因履行本合同而產生的任何爭議應由雙方協商解決。協商不成，任何一方均可申請調解、仲裁或向法院提起訴訟。

十二、本合同一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字后生效。

甲方：

乙方：

身份證號碼：

身份證號碼：

家庭地址：

家庭地址：

電話：電話：

___年__月__日

___年__月__日

租賃房屋合同范本篇6

一、租賃地點及設施：

1.租賃地址：路弄號室;房型規格;居住面積平方米;

2.室內附屬設施：

a：電器：電話沐浴空調冰箱彩電洗衣機微波爐吊扇音響vcd

b：家俱：

二、租用期限及其約定：

1.租用期限：甲方同意乙方租用年;自年月日起至年月日;

2.房屋租金：每月元人民幣;

3.付款方式：按支付,另付押金元,租房終止,甲方驗收無誤后,將押金退還乙方,不計利息。

第一次付款計元人民幣;

4.租賃期內的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛生治安費由乙方支付,物業管理,房屋修繕等費用由甲方支付;

5.租用期內,乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同,收回房屋使用權、乙方需擔全部責任,并賠償甲方損失。

(1)乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的;

(2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的;

(3)乙方無故拖欠房屋租金達天;

(4)連續三個月不付所有費用的。

三、雙方責任及義務：

1.乙方須按時交納水、電、煤、電話等費用,并務必將以上費用帳單交給甲方,甲方須監督檢查以上費用;

2.無論在任何情況下,乙方都不能將押金轉換為房屋租金;

3.在租用期內,甲方必須確保乙方的正常居住,不得將乙方租用的.房屋轉租(賣)給任何第三者;或在租賃期內房租加價;

4.租用期滿后,乙方如需繼續使用,應提前一個月提出,甲方可根據實際情況,在同等條件下給予優先;

5.在租賃期內,甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協議的,必須提前一個月通知對方,協商后解除本協議;

6.乙方入住該物業應保持周圍環境整潔做好防火防盜工作,如發生事故乙方應負全部責任;

7.乙方不得擅自改變室內結構,并愛惜使用室內設施,若人為損壞的將給予甲方相應賠償;如發生自然損壞,應及時通知甲方,并配合甲方及時給予修復。

四、其它未盡事宜,由甲乙雙方協商解決,協商不成按有關現行法規辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。

本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,簽字后即行生效。

五、其它說明：(如：入住時的水電煤字數。)

出租方：承租方：

聯系電話：聯系電話：

簽約日期：年月

租賃房屋合同范本篇7

甲方：__

乙方：__

經甲乙雙方共同協商，達成租房合同如下：__

一、甲方將位于松林小區一號樓2單元503室出租給乙方使用(住宅)，面積75.14平方米，起止日期__年__月__日至__年__月__日止租期壹年，年租金為元整。

二、乙方必須提前繳;佰元整的抵押金作為房屋設備的保險金，合同期滿后保證房屋和設備完好原有程度，不欠水電費和其他費用，(以收據為證)甲方給予返還保證金伍佰元整。

三、在簽訂合同之前，甲乙雙方共同檢查房屋及屋內外一切設施的'完好程度，現上下水電、洗頭池、坐便、門窗、小鏡、供暖設備等一切正常使用，在租期間，如有損壞和跑水等一切事故都有乙方承擔責任。

四、甲方出租房屋只承擔取暖費，其他費用乙方自己負責，本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日，本合同甲乙雙方共同遵守，不得違約。(動遷和出賣本房屋情況在外乙方必須搬出本房屋，不算違約，不賠償對方。房費按天計算，多余房費返還乙方，返錢的同時，乙方搬出本房屋。)

甲方(公章)：___________乙方(公章)：___________

法定代表人(簽字)：___________法定代表人(簽字)：___________

_________年____月____日_________年____月____日