養老服務合同書

甲方(服務機構)： 乙方(服務對象)： 丙方(擔 保 人)：

根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規的規

定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。

第一條 服務內容與要求

1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方

為乙方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》(附件1)。

2.服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第

(1)《上海市養老機構設施與服務要求》。

(2)

第二條 服務期限

1.服務期限自年日至日。

第三條 服務費用

1.乙方支付甲方服務費用：人民幣

其中床位(托管)費：人民幣 護理費：人民幣 元/ 。

2.

第四條 支付方式

1.服務費用支付方式選擇以下第項執行。

(1)按月支付(每月日前支付當月費用)。

(2)其它 。

2.結算方式選擇以下第項執行。

(1)現金結算 (2)支票轉賬

第五條 保證金

1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣訂之日起本合同終止時根據實際使用情況結清。

第六條 甲方權利義務

1.取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。

2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護等級的，應經乙方或丙方同意，并調整相應的服務內容和服務費用，見《變更事項確認表》(1-3)(附件3)。

3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出相應處臵：

(1)乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，并由丙

方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處臵，由此產生的費用由乙方承擔。

(2)乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥品管理服務，并辦理相關藥物交接手續。

(3)乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就醫。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執行。

a)乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的;

b)乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的;

c)乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全的。

第七條 乙方權利義務

1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件2)。

2.配合甲方做好持續評估，確認照護等級。

3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規定：

(1)貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。

(2)未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。

(3)吸煙者應在指定地點吸煙。

(4)照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委托甲方管理，并與甲方明確約定(約定內容見本合同第十二條)。

(5)出院時，應及時清理物品，結清相關費用。

第八條 丙方權利義務

1.有權了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見和建議。

2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件

2)。

3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責任。

4.在乙方入住期間配合甲方管理：

(1)對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。

(2)乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑執行，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。

(3)聯系方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。

(4)當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品清理等事宜。

第九條 保險

1.甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。

2.甲方打√無效)投?！梆B老機構責任險”。

3.乙方打√無效)投保“入住老人意外險”。

第十條 合同的解除

1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：

(1)乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全的。

(2)乙方患有必須隔離治療的傳染病。

(3)逾期 月未支付費用(不得少于2個月)。

(4)乙方連續請假外出超過天(不得少于30天)。

2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：

(1)甲方喪失養老機構執業資格的。

(2)不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門的規定要求，受到行政處罰的。

(3)因甲方原因造成乙方人身傷害的。

第十一條 違約責任

1.甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠償。

2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分費用的%向甲方支付違約金。

3.其他違約責任： 。

第十二條 其他約定

1.

2.

3. 第十三條 爭議解決方式

合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可提請上海仲裁委員會仲裁(不愿意仲裁而選擇向法院提起訴..............訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去)。 ....................

第十四條 附則

1.本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。

2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。

3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

本合同附件：1.《首次服務項目確認表》

2.《首次入住健康狀況介紹 》

3.《變更事項確認表》(1-3)

甲方(服務機構)：

名 稱 住所(址) 郵編 法定代表人 聯系電話 簽字/蓋章

乙方(服務對象)：

姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所(址) 戶籍所在地 郵編 簽字/蓋章

丙方(擔保人)：

姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所地 戶籍所在地 郵編 與乙方關系 聯系電話 簽字/蓋章

簽約日期 年 月 日

養老服務合同書篇2

甲方(用戶)姓名： 身份證號碼：

乙方：

一、甲方的權利、義務

l、甲方要求乙方提供居家養老服務，自 年 月 日開始，每周工作 天，每天工作 小時，自 點至 點。

2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號 ，或甲方向乙方交納月服務費 元。

3、甲方待服務員每次工作結束后應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，并於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一并由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。

4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務項目。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。

5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。

6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。

二、乙方的權利、義務

1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定范圍內保質保量完成工作。

2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求簽字，并于每月20日將簽字、考勤、優惠卡一并收回交付乙方總部。

3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。

4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。

5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，并負責協調處理服務中產生的糾紛。

本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

養老服務合同書篇3

甲方(受托方)：寧波市江東區嘉和頤養院

乙方(入住老人)：_____

丙方(擔保方)：__

簽訂日期 年 月 日

甲方(受托方)：寧波市江東區嘉和頤養院

所住地：寧波市江東區百寧街66號郵 編

法人代表聯系電話

乙方(入住老人)姓名： 性別：出生年月

身份證號碼 郵 編

家庭地址(戶口所在地)

丙方(擔保方)：姓名 性別出生年月

身份證號碼 與乙方關系

家庭地址(戶口所在地)

聯系電話 手機號 郵 編

總則

1、甲方系寧波市江東區政府批準的具有法人資格的養老服務機構，能夠 提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列養老服務。

2、乙方、丙方詳閱甲方《入院指南》，并經實地考察，自愿決定乙方入住 甲方機構，接受甲方提供的養老服務并愿意向甲方支付相應費用。

3、丙方同意為乙方指定的監護人和擔保人，代理處理乙方在本合同項下 的相關事務，自愿與乙方共同負擔乙方在入住期間的一切相關費用。

依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法

律規定、行業及地方規范，本著誠實信用的原則，經過甲、乙、丙三方友好協商， 就養老服務事宜，自愿達成以下協議條款，供各方遵照履行：

第一條 甲方接收乙方入住的條件及程序

1、接收條件：

(1)年齡年滿60周歲;

(2).無傳染病、精神疾病及老年癡呆癥者;

(3.)生活習慣、性格趣向、精神狀態適合過群體生活者;

(4).有擔保和監護人，本人和擔保人具有正常支付能力的。

2、入住程序：

(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《休養老人入住申請登記表》

(附件1)。(2)乙方向甲方提供在本合同簽署前一個月內的《體檢單》(附件2)，體 檢項目包括心電圖、b超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作為乙方 入院的健康檔案進行保管。

(3)自理能力測評

甲方根據乙方提供的《休養老人入住申請登記表》、《體檢單》及對乙方的身 體狀況進行綜合測評，確定乙方為：

①生活自理老人②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。乙方、丙方對甲方所作的自理能力測評結果表示認可。

第二條 服務項目及質量標準

1、甲方按照國家行業標準《老年人社會福利機構基本規范》的要求向老人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務，甲方提供養老服務的各種服務項目的標準見服務指南。

2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。

第三條 服務收費

1、服務收費標準詳見服務指南。

2、乙方、丙方應于簽約之日向甲方支付醫療備用金20__元，用于乙方突發急病的救治或其它相關費用。合同期限內押金不足20__元，乙方或丙方應在接 到甲方通知之日起10日內補足。在合同終止時，甲方扣除相關費用后返還乙方 或者丙方(不計息)。

3、乙方入住繳納費用包括床位費、護理費、伙食費及其它約定費用，首月

費用應在入住當日付清，以后在每月25號前付清次月費用。

4、乙方入住不滿15天(含15天)的，床位費按半月計算，超過15天的床位費按全月計算;護理費、伙食費按日計算。

5、入住雙人間的，除公共照明、電視、空調用電外，甲方為每床安裝電表一只，壁扇和個人家電使用均進入個人電表，費每月底按實結清。

6、甲方在乙方入院時，向乙方一次性收取個人生活用品代辦費300元。

7、入院時，甲方安排乙方入住 樓號床，確定護理等級為級，每月床位費 元;護理費 元;伙食費元;元，合計 元，今后費用收取視乙方身體變化情況和開展服務項目增減結予調整。

第六條 甲方的權利、義務

1、甲方的權利

(1)按照本合同約定收取相關費用;

(2)按照公示的管理制度，對乙方進行管理;

(3)為了乙方的安全，有權根據乙方身體和自理能力情況對所需服務項目的變化情況給予調整，但必須事先征得乙方或丙方確認;

(4)甲方系非營利性養老服務機構，按約定向乙方提供相應等級之服務，但不承擔監護人之義務。

2、甲方的義務

(1)各項規章制度健全，根據國家規范和合同約定的服務內容為乙方提供符合服務質量標準的生活護理、飲食服務、醫療康復、文化娛樂等服務;

(2)按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定;

(3)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;

(4)當乙方發生緊急情況時應及時通知丙方或其他約定的聯系人;

(5)為乙方建立個人檔案，包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存，不得對外透露;

(6)為乙方提供大額現金委托存款服務，存取自由;

(7)接受乙方和丙方的合理建議和監督。

第七條 乙方的權利、義務

1、乙方的權利

(1)按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;

(2)對甲方的管理、服務質量和服務態度有批評建議的權利;

(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案;

(4)依法享有人身自由，有參加社會活動的自由和權利(行動不便的外出需經丙方同意);

(5)享有隱私權，且人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;

(6)在突發急病的情況下有獲得及時醫療搶救的權利。

2、乙方的義務

(1)入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣性格、生活起居習慣，家庭成員情況、既往病史等，若因隱瞞相關情況，所引起一切后果由乙方承擔;

(2)在入住期間應遵守甲方規章制度、與入住老人和睦相處;如發生糾紛造成自傷或他傷，由乙方承擔責任;如造成公物損壞，照價賠償;

(3)如身體不適，應及時向甲方反映，接受甲方治療，甲方認為需轉外院治療的，應主動配合;

(4)按照約定的時間和金額支付養老服務費。

第八條：丙方的權利、義務

1、丙方的權利

(1)對甲方的收費標準，服務項目及對乙方的身體健康、享受服務的情況等有知情權;

(2)有權監督甲方根據約定的護理服務內容為乙方提供的相應服務，有權對甲方的管理、服務質量和服務態度提出批評和建議;

(3)有權查閱復制乙方的檔案資料，在乙方的權益受到侵害時有權代理乙方向甲方主張權利;

(4)遇緊急情況，包括乙方發生走失、意外事故、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息。

2、丙方的義務

(1)丙方自愿擔任乙方法定監護人和擔保人，全權負責乙方入住期間一切事宜。入院時應如實告知乙方健康等可能影響甲方服務的情況，如甲方認為不適宜休養的，丙方應在甲方規定時間內及時領回，如乙方發生傷人毀物、疾病傳染他人等所造成的損失由丙方負責賠償;

(2)甲方因乙方身體健康狀況變化需對乙方護理級別給予調整，丙方如有異議應在接到通知3天內向甲方書面提出，否則視為同意;

(3)丙方應經常來院探視乙方，保持聯絡，盡量滿足乙方的精神需求，以篇二：養老服務協議范本

養老服務協議范本：

協議編號：(根據本機構情況編號)

養老服務協議

甲方：

法定代表人：

住所地：

郵編：

電話：

乙方：(入住老人)

姓名：

年齡：

性別：

籍貫：

身份證號：

原工作單位：

讀: 3次 大小: 14KB(共8頁)

郵編：

丙方(親屬或本市擔保人)：

親屬(擔保人)姓名：

與入住人的關系：

工作單位：

身份證號：

住所地：

聯系電話：

郵編：

養老服務合同書篇4

甲方：( 用戶 )姓名 身份證號

乙方：(服務員)姓名 身份證號

丙方： 社區

一、甲方的權利和義務

1、甲方要求乙方提供_______服務，自_____年__月__日開始，每周工作____天，每天工作____小時。

2、甲方在乙方每天服務結束時，應如實填寫《服務情況回單》中的有關內容。

3、甲方若不滿意乙方工作，必須提前通知丙方與乙方，待丙方處理后才能與乙方解除合同。

4、甲方有權監督服務員履行合同規定，要求乙方完成服務項目。對服務員的服務情況可通過電話或書面意見反饋給丙方。

5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。

6、用工期間，存在安全隱患的工作，在確保安全的前提下方可工作。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任由甲方負責，屬乙方責任由乙方負責。

二、乙方的權利和義務

1、乙方在為甲方服務期間必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責。不遲到、不早退，努力完成服務項目。

2、乙方必須實事求是地向甲方、丙方提供個人的詳細資料。

3、乙方在每天服務結束時，應如實填寫《服務情況回單》中的有關內容，并半月一次交社區服務站，期間負責妥善保管該“回單”。

4、乙方若因事、因病不能繼續進家服務(特殊情況酌情處理)，必須提前一周分別通知甲方和丙方，待安排好工作后方可解除合同。

5、服務期間，若因本人不能認真履行職責，不能遵紀守法，

6、乙方不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。

7、服務中，乙方因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任自負。

8、存在安全隱患的工作，在確保安全的前提下方可工作，否則有權拒絕工作。

9、若請病事假或逢節假日休息，乙方應補齊工作天數后方可領取工資。

三、丙方的權益和義務

1、丙方有權按協議對甲方、乙方進行監督管理并負責協調雙方糾紛。

2、丙方有義務為甲方推薦、調換服務員，為乙方調換用戶。

四、本合同一式三份

甲、乙、丙三方各執一份，自簽訂之日起生效。

五、解除合同

1、甲方、乙方在合同期間若出現法律禁止的行為，由此造成的后果責任自負，丙方則有權解除合同。

2、在合同履行期間，如發生登記表備注中出現的問題，丙方有權解除合同。

甲方簽名： 乙方簽名：

家庭住址： 家庭住址：

聯系電話： 聯系電話:

丙 方： (蓋章)

聯系電話：

年 月 日

養老服務合同書篇5

甲方：

乙方：

一、甲方承諾：

(一)自覺遵守國家的法律法規和職業道德。具有志愿者無私奉獻精神，全心全意為老人服務。

(二)視老人如親人，服務做到耐心、細致、周到，不怕臟、累、苦。

(三)按照約定的服務內容、服務時間和服務方式，為老人提供優質服務。

(四)及時了解服務對象的需求并調整服務內容。

(五)根據實際情況及時調整居家養老政府購買服務對象。

二、乙方承諾：

(一)正確理解居家養老工作的性質。對甲方要以禮相待。自覺按時向甲方支付須自行承擔的費用。

(二)積極配合甲方做好服務工作，提高工作效率。實事求是地對甲方進行工作評定。

(三)服務過程中如對甲方不滿，應向居家養老服務中心如實說明原因，由服務中心根據實際情況作出處理。

三、服務內容 ，服務時間 ，服務方式 。

以上內容需甲、乙 雙方共同遵守，確保居家養老工作順利開展。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

養老服務合同書篇6

甲方：(服務機構)

乙方：(服務對象)

為營造溫馨、舒適、安全的居家環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的生活需求，明確相關各方的權利義務，保障各自的合法權益，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規定、以及行業及地方規范，本著誠實信用原則，經過友好協商，就向丙方提供養老服務事宜，自愿達成以下協議條款，供各方遵照履行：

一、服務內容和標準

參照《長春市民政局居家養老護理服務基本標準》中的相關內容。

服務地點：乙方戶籍所在地

協議期限：自 年 月 日至乙方不再需要或政府不再提供補助或甲方不再從事服務?！?/p>

二、服務費用支付方式：

(一)結算方式

1、乙方被確認為符合政府補貼標準的，按《長春市居家養老服務卷試行辦法》進行服務，按照政府與企業簽訂的

2、居家老人是自費服務的人員，根據服務情況交納服務費。

(二)結款日期

1、結算方式為第二條第(一)款第1項的，結款日期為每月5日前由政府將上月發生服務費劃轉到甲方賬戶。

2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，根據服務情況按次結算。

(三)服務價格

不同服務項目由甲方根據市場指導價或平均價進行核定。

(四)結算系統

1、結算方式為第二條第(一)款第1項的暫用現“長白系統”為結算系統，如甲方開發出相對更完善的結算系統，可改用甲方相關系統進行結算。

2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，按照甲方結算系統結算。

三、服務流程 甲方根據服務需求制定服務計劃甲方進行服務乙方按規定結款。

四、甲方的權利和義務：

1、甲方負責日常管理工作，并保證工作人員身份清楚、手續完備、身體健康、無不良社會記錄。

2、甲方負責對員工期進行職業道德和職業培訓，取得護理職業資格方可上崗。

3、甲方可根據乙方需求提供護理人員，建立護理人員檔案。

4、甲方應與乙方保持經常聯系。每月通過電話或者派員走訪、征求乙方意見、及時處理乙方提出的合理問題，改進服務，必要時調換相關服務人員。

5、甲方保證對乙方的服務不因自身原因而中斷。

6、甲方有權確定乙方是否為民政服務對象;并有權依本協議約定向乙方(自費服務人員)收取服務費。

7、甲方有權拒絕乙方提出一切不合理、不合法的要求，維護自己的人格尊嚴和財產權利不受侵犯。

五、乙方的權利和義務：

1、乙方依本協議接受養老服務和繳納服務費。

2、乙方有權要求更換相應的服務人員。

3、乙方及時提供服務所需各種證件。若因乙方原因致使甲方無法服務，由甲、乙雙方協調處理。

4、乙方對甲方服務人員要做到平等待人、不歧視、不虐

5、甲方為乙方提供養老服務期間，正常所需生活支出的費用由乙方來承擔;乙方如需就醫，其產生的醫療、生活等費用由乙方自行承擔;非因甲方的過失所造成的事故(如乙方自行外出活動時所發生人身傷害等)其賠償費用應由責任人來承擔。

6、乙方不得強迫護理人員從事協議以外的工作，不得私自將護理人員轉讓給他人服務。不得將護理人員帶往其他省市。

7、乙方有權拒絕護理人員將同鄉、親友帶入家中，有權拒絕護理人員使用家中長途電話、電腦。

8、乙方家中手飾、珠寶、現金等貴重物品應自行妥善保管。對服務人員因工作失誤造成的經濟損失，應與甲方協商解決或求助法律幫助，不得侵犯護理人員的人身權益。

9、甲方服務人員在服務期間，突發急病或其他事故傷害時，乙方應采取必要措施，治病救人。因從事協議規定的工作致傷，應適當負擔護理人員醫療、醫藥費用。

10、乙方應如實告知甲方身體狀況，如高血壓、心臟病、腦梗塞、過敏史等有危險性或容易突發性疾病，并告知相應的注意事項。因隱瞞病情而發生的意外甲方不承擔責任。

六、協議的終止、解除和續簽：

1. 如其中一方需終止此協議，需提前15日告知對方。如發生糾紛，應先協商解決，協商不成可向法院提起民事訴訟。

2. 如乙方屬自費人員，沒有按照約定繳納服務費，甲方有權停止服務。

七、法律責任：

任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、誹謗或者虐待對方，任何一方合法權益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有權依法向人民法院提起訴訟。

八、違約責任：甲方應在服務期限內，根據乙方需求為乙方提供服務，如乙方對甲方提供的服務提出異議，甲方應及時做出調整和改進。

九、其它約定：

本協議一式二份，甲乙兩方各執一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日