廣告合同樣本怎么寫

甲方：______________(以下簡稱：甲方)

乙方：______________(以下簡稱：乙方)

甲方與乙方就ean媒體之廣告發布事宜，經過協商，雙方就相關合作條款達成以下一致意見，完全同意遵守以下全部合同條款并愿意共同信守。

1、關于ean媒體發布

1.1甲方發布廣告內容(產品或企業)：

1.2甲方廣告內容需經甲方簽字認可并經乙方審核認定后方可發布。

2、媒體發布購買與服務

2.1發布區域：_______地區

(詳細列表見附件)

2.2發布時間：

_______年_____月___日至_______年_____月___日;

共個月媒體發布時間

2.3購買價格：

廣告發布價格總計：人民幣：_______元。

2.4服務協調：

畫面設計由甲方提供，乙方將在甲方審看畫面打樣并簽字確認后開始印制;

每個月發布開始前10天，甲方應將該月待發布之畫面印刷四色菲林片或mo送達乙方，并由乙方安排印制;

2.5相關服務：

乙方每月1、14日開始廣告發布，發布周期不超過兩天;

甲方在合同期間可享受乙方于投放15日提供的免費更換畫面服務;

若甲方在上述時間段之外要求廣告發布，乙方將收取最低的畫面更換勞務費用計：

rmb2，500元/次;

3、甲方權利與義務

3.1甲方權利：

3.1.1甲方有權要求乙方遵照本合同及其附件之約定準時完成廣告發布;

3.1.2甲方有權要求乙方及時提供內容真實、準確的ean媒體發布監測報告并持有對發布實際情況進行監督和核實的權利;

3.1.3甲方有權要求乙方對執行本合同的廣告發布過程中，因受不可控因素影響(如部分社區內部分電梯臨時檢修等)而致使的廣告實際發布與合同中規定的數量有輕微差別進行補償發布;

3.2甲方義務：

3.2.1甲方簽定本合同時應向乙方提供能有效證明甲方法律身份、廣告內容合法所需的詳細文件、材料或影印件;

3.2.2甲方最遲應在廣告正式開始發布前10天將該月待發布之廣告畫面或印刷用四色菲林片送抵乙方并由乙方安排發布或印刷，如果未能在預計時間內到達，甲方應支付自廣告訂位日起的媒介占用費，且乙方有權推遲廣告正式發布時間，并不承擔任何責任。

3.2.3若由于甲方因廣告畫面未如期到達或付款嚴重滯后等主觀因素在客觀上造成乙方無法準時完成廣告發布，甲方將為此承擔責任并不得要求乙方為滯后時間補償或費用減少;

甲方：_____________________乙方：_____________________

簽字/蓋章__________________簽字/蓋章__________________

聯系電話：_________________聯系電話：_________________

日期：_______年_____月___日日期：_______年_____月___日

廣告合同樣本怎么寫篇2

甲方：___________________________

乙方：___________________________

為了保證甲、乙雙方能夠合作愉快，以及提高雙方的工作效率，本著精誠合作、互惠互利的原則，甲乙雙方結為戰略合作伙伴，特簽定以下合作協議：

一、甲方可將乙方在組織結構上編制為其企劃設計部，在配合甲方工作中，乙方均以甲方劃設計部或企劃顧問的名義參與工作。

二、乙方所有成員均可為甲方工作，但具體可由乙方按照需要自行調配，正常工作地點目前僅限____________內環線以內企事業單位。

三、 乙方負責甲方企業形象廣告和產品形象廣告的設計工作，保證及時完成甲方委托的設計事務，并保證其設計質量達到甲方的要求，乙方積極主動維護甲方公司的品牌形象推廣工作。

四、甲方給乙方設計的工作量為：每月最多不超過個標準p(1頁純平面圖為1個標準p，特殊性質設計不在此例，比如標志設計)。如果超出最多工作量，所超出的量費用按實另計。

五、甲乙雙方的費用按月現金結算。每月月終____日內，即每月日前甲方必須結算上月費用給乙方， 結算___元人民幣/月。但在簽定此合同之時甲方須向乙方支付______________元費用做為預付金，合同終止時退還甲方。

六、雙方結算的費用僅為設計服務費用，不包括以上合作所產生稅費。如甲方有乙方此合同工作范圍之外其他項目與乙方合作，雙方可另行簽定單項合作協議。乙方保證以最優的價格服務甲方。

七、若因乙方原因其設計不符合甲方要求，則甲方有權終止雙方的合作，費用按月周期內平均每天的費用(____元/天)進行結算。

八、在合作期內，乙方為甲方設計的作品，在甲方付清相應服務費用后，其知識產權即屬于甲方，乙方不得擅自將其轉讓甲方之外任何第三方作為商業用途。但乙方保留用于參展、評選的權利。合同期滿后乙方將全部電子文件及相關甲方資料移交甲方。

九、乙方有權拒絕甲方委派的非甲方公司的廣告設計事務。

十、單次合作周期最短不少于三個月，最長不超過十二個月。

此次合作的期限為：年月日到 年月日。

十一、雙方因不可抗拒力(如地震、臺風、戰爭)而使本協義終止，不在違約范圍內。

十二、未盡事宜，雙方另行友好協商解決

本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力

甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：____________________

___________年__________月________日___________年__________月________日

廣告合同樣本怎么寫篇3

廣告客戶或代理單位名稱(以下稱甲方)：

廣告發布單位名稱(以下稱乙方)：

甲乙雙方根據《廣告法》及有關規定，簽訂本合同，并共同遵守。 

一、甲方委托乙方于20_年1月1日至20_年12月31日期間發布廣告。 

 二、廣告發布媒介為：《gz晚報》 。

三、單位廣告規格為：整版 (24.3㎝﹡34㎝) 。(寫明具體尺寸)

四、廣告采用甲方自制或委托他人設計、制作的樣稿(樣帶)，發布前廣告樣稿須甲方簽字確認后，方可發布，未經甲方書面同意，乙方不得改動廣告樣稿(樣帶)。乙方有權審查廣告內容和表現形式，對不符合法律、法規的廣告內容和表現形式，乙方應要求甲方作出修改，甲方作出修改前，乙方有權拒絕發布。

五、廣告樣稿(樣帶)為合同附件，與本合同一并保存，與本合同具有同等法律效力。

六、 本合同項下的廣告單價為：刊例價打2折，即A1 30000元/半版、A1620_0元/整版，內頁18000元/整版，軟文14000元/整版。加急零元，其它費用零元，扣除優惠零元，扣除代理費零元，刊登次數 次，總計： 元。

七、乙方承諾廣告發布費用累計優惠：廣告發布合同范本在合同期內，甲方投入次數累計達20個整版后，免費贈送版面按每10個整版送1個整版，以此類推;甲方有權根據實際經營狀況相應調整廣告播出次數，甲方合同期內如廣告播出次數未達20個整版，甲方廣告費據實按刊例價打2折，即A1 30000元/半版、A16 20_0元/整版，內頁18000元/整版，軟文14000元/整版執行。

八、付款方式支票或電匯，甲方按本月實際產生廣告費用在本月結束時結算支付(按月支付，次月10日前支付)。

九、1、因乙方原因造成廣告無法按期發布的，每逾期一日，應向甲方支付本合同總額千分之三的違約金，甲方有權要求乙方順延履行。因發生延誤給甲方造成損失的，乙方除了按上述約定向甲方支付違約金外，還應賠償甲方遭受的一切損失。

2、由于乙方工作失誤造成漏刊或宣傳刊誤，乙方應負責更正，并繼續刊登或重新刊登，乙方應自行承擔由此產生的費用。如廣告漏刊使甲方無法實現合同目的的，甲方有權解除合同，還應賠償甲方遭受的一切損失。

3、除了本合同另有約定外，任何一方不履行或不完全履行本合同約定則構成違約，違約方除向約方支付相當于合同額20%的違約金外，還應賠償守約方遭受的一切損失。

4、如因不可抗力造成發布終止，甲 、乙雙方互不承擔違約責任，并應友好協商解決后續事宜。

十、合同糾紛解決方式：向本合同簽訂地有管轄權的人民法院起訴。 

十一、其它：

1、甲方所刊登廣告應在見報前10個工作日定版，但甲方根據其經營需要特殊要求的，乙方應于甲方廣告定版后2個工作日內按照甲方要求的版面刊登廣告，乙方應積極配合，如所定版面已滿甲乙雙方協商調整。甲方應按期付款，如甲方不按期付款，甲方所定廣告位置乙方有權不予保留和發布。

2、保密：乙方對因本合同項下的廣告發布而獲知的甲方的商業機密負有保密的義務，不得向有關其它第三方泄露，但中國現行法律、法規另規定的或經另一方書面同意的除外。

十二、廣告的編排方式和發布時間表(發布總數、次、顏色、時間、版面等)：廣告樣稿采用甲方自制或委托他人設計、制作，廣告發布總數暫定 次，整版 次、軟文整版 次，均為彩色樣稿，但甲方有權根據實際經營狀況相應調整廣告的播出次數，刊登日期根據甲方所需按合同約定提前定版。

十三、本合同一式肆份，合同所有附件為合同部分，具有同等法律效力。甲乙方各執兩份。合同中未經事宜或本合同如需修改，可簽訂補充合同。

十四、合同附件包括：甲乙雙方的營業執照副本、組織機構代碼證副本、稅務登記證副本的復印件、刊例價位表及雙方財務信息。

十五、本合同自雙方法定代表人或代理人簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字蓋章) 法定代理人或代理人： 電話： 傳真：年 月 日

乙方：(簽字蓋章) 法定代理人或代理人： 電話： 傳真：年 月 日

廣告合同樣本怎么寫篇4

出租方（以下簡稱甲方）：

承租方（以下簡稱乙方）：

根據《中華人民共和國合同法》及其他法律法規，甲乙雙方經友好協商一致達成如下場地租賃合同條款，以供遵守。

第一條：廠棚場地基本情況

1。1甲方將（以下簡稱租賃場地）租賃給乙方使用。租賃場地位于張關至白巖路7。4KM處，洛磧大天池村委旁，面積約800平方米（木材加工棚屋檐至車輛加水處公路電樁處，以及雙方現場協商的其他指定空地區域作為材料堆積備用場）。

第二條：租賃期限

2。1租賃期限為半年，即從月年月日止。

2。2如乙方需續租，應在租賃期限屆滿前一個月提出，經甲方同意后，甲乙雙方將對有關租賃事項重新簽訂租賃合同，在同等承租條件下，乙方有優先權，租金與原有租金保持不變，提前遞交。

第三條：場地租賃費用及相關事項

3。1租金半年總金額20000元，至合同簽約時先支付15000元，待混泥土攪拌完成，攪拌站未拆除前支付剩余的5000元。

3。2本場地用途為乙方建設砼攪拌站，材料堆積與看護住宿等。

3。3供電、供水、排污及其他為使乙方能夠正常生產，甲方必須保證以下幾點：

3。3。1有實際負荷50KW以上三相電源以及自來水源，自來水搭接費用為10000萬，由乙方負責抽取自來水，乙方負責支付電費。至合同簽約時先支付5000元，待混泥土攪拌完成，攪拌站未拆除前支付剩余的5000元。攪拌場地電費由乙方掛表計價收費。

3。3。2由于廠房土地等產權問題引起的糾紛，由甲方負責處理，如導致乙方無法正常使用，甲方應退還影響期間租金以及帶來的生產經濟損失。

第四條：雙方責任

1、甲方責任：對乙方場地內的貨物有妥善保管的責任。因場地管理不善造成乙方貨物損失時，甲方應根據實際情況賠償乙方損失。如屬盜竊性質，待司法機關處理解決。

2、乙方責任：本租賃場地建設砼攪拌站，材料的堆積以及材料看護住宿。未經甲方準許，不得存放污染環境、易燃、易爆、有毒等危險物品和放射性物品，否則，由此造成的一切責任及損失由乙方負責。

第五條：租賃場地的轉讓

5。1在租賃期限內，若遇甲方轉讓出租場地的部分或全部產權，或進行其他改建，甲方應確保受讓人繼續履行本合同。在同等受讓條件下，乙方對本出租物享有優先購買、租賃權。

5。2若乙方無力購買，或甲方行為導致乙方無法正常使用的，甲方應退還乙方相應時間的租金。

第六條：場所的維修，建設

6。1乙方在租賃期間享有租賃場地所有設施的專用權。乙方應負責租賃場地內相關設施保護，并保證在本合同終止時完整移交相關設施及場地。

6。2因乙方使用不當造成租賃場地損壞，乙方應負責維修，費用由乙方承擔。

6。3乙方因正常使用需要，在租賃場地內進行的固定資產建設，由雙方另行協商解決。

第七條：租賃場地的轉租

經甲方書面同意后，乙方方可將租賃場地的部分面積轉租，但轉租部分的管理工作由乙方負責，包括向轉租戶收取租金等。本合同規定的甲乙雙方的責任和權力不因乙方轉租而改變。

如發生轉租行為，乙方還必須遵守下列條款：

1、轉租期限不得超過乙方對甲方的承租期限。

2、乙方應在轉租租約中列明，倘乙方提前終止本合同，乙方與轉租戶的轉租租約應同時終止。

3、無論乙方是否提前終止本合同，乙方因轉租行為產生的一切糾紛概由乙方負責處理。

第八條：負責條款

凡因發生嚴重自然災害、政府征地或其他不可抗力致使任何一方不能履行本合同時，遇有上述不可抗力的乙方，應在三十日內，提供不可抗力的詳情及合同不能履行或不能部分履行、或需延期履行理由的證明文件。遭受不可抗力的乙方由此而負責。

第九條：合同的終止

本合同提前終止或有效期屆滿，甲、乙雙方未達成續租協議的，乙方應于終止之日或租賃期限屆滿之日遷離租賃物，并將其返還甲方。

第十條：適用法律

本合同同受中華人民共和國法律的管轄，本合同在履行中發生爭議，應由雙方協商解決，若協商不成，遞交人民法院總裁。

第十一條：其他條款

11．1本合同未經事宜，經雙方協商一致后，可另行簽訂補充協議。

11．2本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

第十二條：合同效力

本合同經雙方簽字蓋章，并收到乙方支付的首期租賃款項后生效。

甲方（印章）：

地址：電話：

簽訂日期年月日

甲方（印章）：

地址：電話：

簽訂日期年月日

廣告合同樣本怎么寫篇5

甲方(代理商)：_______________

乙方(車主)：_________________

經甲乙雙方友好協商，就甲方租用乙方車體發布廣告事宜達成如下協議：

一、乙方同意甲方在________________(車牌號)車的車廂兩側發布廣告，期限為______年，具體時間為______年_____月_____日到______年_____月_____日。

二、乙方保證，在_________年的發布期限內，不撕毀、損壞、破壞甲方發布的廣告，如果因其他原因導致廣告破損或臟污，及時向甲方聯系并更新。

三、車體廣告的廣告內容和制作發布，以及廣告破損后的更新均由甲方負責。

四、甲方提供以下優惠中的一項作為對乙方的回報

1.甲方付給乙方現金_________元。

2.甲方贈送乙方_________次免費保養。

3._________年內，乙方向甲方購買零部件和維修時，獲得_________折優惠。

乙方認可的一項優惠方式為：______________________________

五、甲方回報的兌現辦法為

1.乙方如果選擇現金回報，發布車身廣告的當天，甲方支付現金_________元，半年后甲方再付_________元，_________個月后甲方付清所有款項。

2.乙方如果選擇______次免費保養或______折優惠購買零部件和維修，甲方在______年_____月____日到______年_____月____日，隨時為乙方提供優惠。

六、任意一方違約，另一方都有資格中斷所承擔的責任或義務。

七、其他未盡事宜，雙方本著友好原則，協商解決。

八、本協議一式兩份，簽字(蓋章)后生效。

甲方(簽章)：_________

_________年____月____日

乙方(簽章)：_________

_________年____月____日

廣告合同樣本怎么寫篇6

用人單位（甲方）：

地址：

職工（乙方）：

身份證號碼：

甲乙雙方根據國家和省市的有關勞動法律、法規和規章，經平等自愿，協商一致，訂立本合同。

一、合作期限：

從月日起至日止。

二、工作內容：

乙方的工作崗位為，完成甲方分配的工作事務。

三、勞動時間：

每天勞動時間從上午8：00至12：00，下午14：00至18：00。每個月休息4天，每個星期休息一天，如無特殊情況不可連續休息2天以上。如因工作需要，甲方可安排乙方加班。每晚加班時間在4小時以內，加班費于發薪日同時發放。乙方辭工需提前一個月通知甲方。

四、勞動報酬：

甲、乙雙方根據本單位依法制定的工資分配制度，約定乙方正常工作時間工資為元/月。甲方每月15日前向乙方支付上月貨幣工資。

五、乙方自行處理吃宿問題。

六、勞動紀律：

甲、乙雙方應當嚴格遵守國家的各項法律、法規。甲方依法制定的各項規章制度和勞動紀律要告知乙方，乙方要予以遵守并服從甲方的管理。乙方不得泄漏甲方的商業秘密及客戶資料，否則乙方應賠償甲方損失，甲方可追究法律責任，并終止合同。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份，如有未盡事宜可另行簽訂補充條約，其補充條約與本合同具同等法律效力。

甲方：（蓋章）

代表人：

年月日

乙方：

身份證號碼：

年月日

廣告合同樣本怎么寫篇7

根據《中華人民共和國廣告法》，《中華人民合同范本法》及國家相關法律、法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿、等價有償、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方委托乙方制作及安裝的事宜，達成一致意見，特簽訂本合同范本，以資信守。

一、承包方式及承包范圍

本工程采用包工、包料、包制作、包安裝、包質量、包工期、包安全、包風險，乙方采用以固定總價包干形式進行包干，施工過程中不管市場價格如何變化，雙方均按本合同范本確定的價格按實結算。乙方必須按照甲方確定的設計方案，保質保量的完成如第三條所列之項目的整體制作、安裝工程。

二、總費用及付款方式

1、本合同范本總費用(含稅)￥：元，大寫：元整。進入合同范本期后，在本合同范本所列的.各項制作、安裝過程中產生的一切費用均有乙方負責。

2、甲方在本合同范本簽訂后且雙方確定大樣稿噴畫的第個工作日內向乙方付款總金額的30%，即：元作為項目啟動資金。待全部工作完成且通過甲方驗收達到合同范本規定的驗收標準后的26個工作日內付款65%，即元，其余5%作為質量保證金，在質保期滿且經過甲方驗收合格后的12個工作日內全部付清。

3、以上付款甲方將以的方式支付，支付的同時乙方必須提供相應發票。

三、制作材料及要求、費用預算

備注：甲方視實際情況，提前2個工作日增加或減少工程量，乙方須根據甲方簽章確認的《項目增減委托書》上所列明的增減項目開展工作，合同范本總金額按照實際工程量作出調整，合同范本單價不變。

四、制作安裝時間：

具體參考第三條完成時間。

五、驗收流程

1.制作標準：乙方必須按照所提供給甲方的制作工藝及材料進行制作安裝，如制作工藝及材料需要有變動的必須要事先經甲方同意，否則甲方有權不再履行本合同范本之任何條款。

2.制作安裝：甲方根據乙方提供的制作原材料的工藝標準驗收，并由乙方安全可靠的安裝完畢，甲方現場簽字驗收合格。

六、雙方責任

1.甲方負責在約定的時間內確定有關項目的資料(畫面設計效果圖)，并對所確定的資料負責;

2.甲方按本合同范本的的規定，按期如數向乙方支付廣告制作、安裝費;

3.乙方必須按本合同范本的約定在規定的時間內保質保量完成所有安裝制作工程，乙方如未能按照合同范本要求完成各項制作、安裝工程，則根據每項工程的總費用，每超時一天(未夠24小時的，則按一天計算)，則按未完成工程1%的違約金扣罰。如果材料或者是在工藝方面達不到甲方要求的，甲方有權終止與乙方合作，乙方應返還甲方已付款項并賠償甲方損失。

4.保修期詳見第三點，如在質保期內有損壞現象的，必須保證在48小時內趕到現場進行維護工作，每超時一天按照質量保證金(總金額的`5%)的5%對乙方進行扣罰，甲方還有權視情況自行維修，所需款項可從質保金中直接雙倍扣除;

5.在履行合同范本期間，所有的安全事故均由乙方全部負責，如出現直接安全事故，甲方不負任何連帶責任。

七、違約責任

1.甲方應按本合同范本規定的金額和時間向乙方支付費用，逾期不付的，乙方有權追討所欠費用。

2.乙方承諾嚴格履行合同范本各項條款，并同意如出現以下情況時承擔相應違約責任：乙方必須各項制作、安裝工程的規定時間內完成，在超時5天內(包括5天)完成，甲方可據第六項第3點向乙方追討賠償，超過5天，甲方有權終止本合同范本且可以要求乙方按本合同范本總額雙倍賠償甲方損失。

3.合同范本生效后，甲方無正當原因要求終止或解除合同范本，應賠償乙方的損失。乙方擅自終止或解除合同范本的，應向甲方雙倍返還已付款項和賠償甲方損失。

4.乙方不得向第三方擴散、轉讓甲方提交的資料及所完成的本合同范本規定的委托項目，否則甲方有向乙方索賠的權利。

八、解決爭議的方法

凡因執行本合同范本或與本合同范本有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決。如協商不能解決，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

九、其他

1.如若終止合同范本，任何一方均需以書面提出，經雙方協商同意，方可終止。

2.由于不可抗力因素致使合同范本無法履行時，雙方應及時協商解決。

3.本合同范本在甲、乙雙方簽署后即生效，雙方履行完本合同范本的職責后，本合同范本即自行終止。

4.本合同范本未盡事宜，雙方可簽訂補充協議作為附件，補充協議與本合同范本具有同等效力。

5.本合同范本一式二份，甲乙雙方各執一份，每份均有同等法律效力。

6.其它約定：.

甲方：乙方：

地址：地址：

法定代表人(或授權簽約人)法定代表人(或授權簽約人)

投訴監督電話：投訴監督電話：

廣告合同樣本怎么寫篇8

編號：甲方（出租方）：

乙方（承租方）：

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定，甲、乙雙方就廣告位租賃事宜，經協商自愿簽訂如下協議：

一、

二、租賃期限：年月日起至年月日止。合同滿期后，若甲方繼續對外租賃，乙方在同等條件下享有優先租賃權。

三、租金數額及繳納方式：租金按年計算，每年租金為元。合同簽訂時交清當年租金，以后乙方每年續簽廣告位時間須在合同到期前30日內提前簽訂，并繳清下一年度的租金。乙方若逾期不交，每日加收月租金的10%違約金；逾期超過一個月，甲方有權終止本合同。

四、廣告位畫面設計、制作、安裝等均由乙方負責，乙方并承擔一切施工和安裝費用。乙方設計制作的廣告畫面應符合市政管理等部門的要求，與市容市貌相協調，否則，由乙方負責改造和費用承擔。乙方必須按照抗風抗震等標準設計、制作廣告畫面，確保質量與使用安全，乙方的廣告畫面設計、制作方案應經甲方審核同意后方可施工。乙方應選擇具有資質的設計、施工等單位進行廣告畫面的設計與施工安裝，施工期間發生一切安全事故責任均由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

五、乙方在安裝廣告宣傳畫面的過程中，確保牢固安全，不得破壞甲方樓房的主體及結構。如有損壞和安全隱患的地方，由乙方及時負責修復，費用由乙方承擔。

六、廣告內容，由乙方負責審核、制作、安裝、發布，但在發布前應甲方審查同意，廣告內容須符合國家法律規定。因廣告經營造成工商、稅務、衛生、城建等部門的處罰，均有乙方自負。

七、不可抗力

（因天氣、人力不可抗拒力，如地震、自然災害、海嘯、強臺風、戰爭、政治、經濟等原因的出現，使甲方的義務不能履行時，甲方不承擔任何責任。若因天氣、強風其他不可抗拒因素，致使廣告畫面破損、撕裂，乙方應及時更換。）

八、本合同期滿或依法解除后，乙方應在三日內自行拆除廣告畫面，恢復原狀。本合同履行過程中，如發生爭議，雙方應及時協商解決，如協商不成，可通過甲方所在地人民法院訴訟解決。

九、本合同經雙方簽字或蓋章后生效。本合同一式三份，甲方持二份、乙方持一份，具同等效力。

甲方：（代表人）

年月日

乙方：（代表人）

年月日